01 settembre 2022

Dott. Giovanni Luigi Ivaldi

INTERPRETAZIONI

Obiettivo di questo «Caso Clinico» è quello di presentare quattro pazienti con fenotipi diversi caratterizzati dalla presenza di Hb F variabilmente espressa, in soggetti adulti. L’interpretazione dei livelli di Hb F, sulla base degli esami di 1° livello, può suggerire ipotesi diagnostiche che potranno richiedere conferme molecolari.

Sappiamo che l’Hb F è costituita da due catene a e due catene γ. Queste ultime sono prodotte da due geni (HBG1 e HBG2) che funzionano tipicamente nell’epoca fetale mentre dopo la nascita si ha il loro rapido silenziamento a favore del gene β (HBB) con la produzione di emoglobina adulta (HbA). Nella norma i valori di Hb F sono inferiori all’ 1% (1). Tuttavia l’attività dei geni γ può persistere nella vita adulta con presenze piu’ o meno importanti di Hb F, segno distintivo di uno spettro molto eterogeneo di condizioni (2-4):

  • Disordini ereditari  (Sindromi talassemie, varianti Hb, Geni γ mutati, mutazioni di BCL11A o HBS1L-MYB)
  • Disordini acquisiti  (Malattie del sangue, neoplasie, risposte a trattamenti terapeutici, altre condizioni)

Paziente 1. Microcitosi, Hb A2 nella norma e Hb F superiore al 15% :

  • Presenza di una δβ-talassemia, l’origine italiana ci fa pensare a quella definita «Tipo Siciliano» probabilmente con il contributo di polimorfismi.
  • Meno probabile la presenza di una β-talassemia + HPFH da difetto puntiforme come si ha nella cosiddetta δβ-talassemia «Tipo Sardo».

Data l’età potrebbe essere utile esaminare i genitori, l’esame molecolare è comunque necessario.

Paziente 2. Modesto aumento dell’Hb F in un quadro di normalità degli indici eritrocitari.

  • I risultati degli esami eseguiti consentono di escludere le forme classiche di talassemia.
  • Probabile presenza di polimorfismi dei geni γ o di altri geni non globinici.
Il quadro generale non richiede approfondimenti molecolari se non in relazione ad una eventuale consulenza di coppia in previsione di una gravidanza.

Paziente 3. Indici eritrocitari fuori norma, Hb F elevata e Hb A2 che puo' essere considerata "normale/al limite". La paziente non è stata trasfusa negli ultimi tre mesi quindi si possono fare alcune ipotesi:

  • Presenza di una HPFH da delezione allo stato eterozigote (con eventuale polimorfismo HPFH puntiforme associato e alfa talassemia). Questa ipotesi può essere piu’ verosimile considerando l’origine africana della paziente.
  • Delta-beta talassemia associata a polimorfismi che incrementano ulteriormente l’HbF.
Per una definizione dell'assetto genetico è necessaria l'analisi molecolare, soprattutto in previsione di una gravidanza, così come gli esami preventivi al partner e una consulenza dedicata.

Paziente 4.  Tutti i dati disponibili definiscono un quadro β-talassemico con una quota significativamente elevata di HbF. Si possono fare alcune ipotesi:

  • Presenza di un composto talassemico  β+/β++
  • Presenza di un composto talassemico  β+/β+
  • Presenza di β0-talassemia eterozigote + polimorfismi dei geni γ e/o mutazioni di altri geni che favoriscono la presenza di Hb F.
E' opportuno un approfondimento molecolare per la caratterizzazione dei geni β e la ricerca di eventuali difetti associati ad altri geni. E' consigliabile la consulenza presso una struttura clinica dedicata.

CONCLUSIONI
  • Nell’adulto l’Hb F può continuare ad essere prodotta in percentuali molto variabili; quando supera il 2% è buona norma approfondirne sempre il significato (1).
  • L’Hb F ha un ruolo rilevante nella vita adulta dei pazienti con emoglobinopatie importanti. Nei soggetti con morbo di Cooley, dove le catene γ sostituiscono le catene β non prodotte, quote elevate di Hb F, anche superiori al 95%, contribuiscono in parte a compensare l’anemia. Importante è anche il ruolo dell’Hb F nei soggetti con "sickle cell disease" (SCD) dove contribuisce a ridurre o impedire del tutto i fenomeni di polimerizzazione che sono all’origine di molte delle conseguenze avverse. In entrambe queste emoglobinopatie l’incremento di Hb F, che potrebbe essere prodotto dall’eventuale co-ereditarietà di geni γ mutati, da geni particolari non globinici o da una mirata stimolazione farmacologica, può produrre effetti positivi e la conseguente riduzione o superamento  anche del fabbisogno trasfusionale (5).

BIBLIOGRAFIA

1.Traeger-Synodinos, J., Harteveld, C.L., Old, et al. EMQN Best Practice Guidelines for molecular and haematology methods for carrier identification and prenatal diagnosis of the haemoglobinopathies. Eur J Hum Genet 2015;23:426-37.

2.Manca L, Masala B. Disorders of the synthesis of human fetal hemoglobin. IUBMB Life. 2008 Feb;60(2):94-111.
3.Mosca A, Paleari R, Leone D, Ivaldi G. The relevance of hemoglobin F measurement in the diagnosis of thalassemias and related hemoglobinopathies. Clin Biochem. 2009 Dec;42(18):1797-801.
4.Rochette J, Craig JE, Thein SL. Fetal hemoglobin levels in adults. Blood Rev. 1994 Dec;8(4):213-24.
5.Akinsheye I, Alsultan A, Solovieff N, et al. Fetal hemoglobin in sickle cell anemia. Blood. 2011;118(1):19-27.

Download

Caso n. 8 - Quando è presente Hb F in un soggetto adulto

Torna Indietro
Lascia un Commento

Ultimi Articoli