Caso n. 12 - Quando l’Hb A2 non si può misurare

PREMESSA

Questo «caso clinico» pone l’attenzione sulle circostanze in cui l’emoglobina A2 (Hb A2) non può essere valutata, quando cioè viene a mancare il parametro principale per la diagnosi di laboratorio finalizzata alla ricerca e prevenzione dei difetti talassemici.

L’impossibilità di valutare l’Hb A2 (α2 δ2) può dipendere dalla mancata sintesi di catene δ, di catene α normali come descritto nel «Caso 11» di questo portale o dall’interferenza con altre componenti dell’emoglobina durante l’analisi quali-quantitativa dell’assetto Hb. In tal caso, l’esame di 1° livello potrebbe comunque pervenire a conclusioni presuntive, ma a condizione che siano disponibili tutti gli altri parametri indicati nelle raccomandazioni per tale livello diagnostico (1). Tali conclusioni presuntive saranno di supporto per i successivi esami di 2° livello.

• Delta talassemie allo stato omozigote o delta talassemie in composti eterozigoti. La presenza di difetti δ-talassemici (δ0) allo stato omozigote o di composti eterozigoti δ0 non consente la sintesi di catene δ, pertanto non si forma il previsto tetramero che costituisce l’Hb A2 (Paziente 1).

• Varianti strutturali dei geni delta allo stato omozigote o in composti eterozigoti. Le δ-varianti possono sottrarsi all’osservazione durante l’analisi dell’assetto Hb in quanto co-migranti in elettroforesi capillare (CE) o co-eluite in cromatografia (HPLC) con altre componenti Hb presenti, sia fisiologiche che patologiche. Tuttavia, la circostanza che ciò si verifichi allo stato omozigote o che due varianti diverse siano co-ereditate e risultino entrambe silenti è molto rara.

• Varianti strutturali dei geni beta interferenti con l’Hb A2 . Nel corso dell’analisi quali-quantitativa delle componenti Hb possono essere evidenziate varianti che si collocano nella stessa posizione dell’Hb A2 con la possibilità di sovrapposizione delle aree dei relativi picchi. Tali varianti, che di solito si presentano in quantità superiore al 10%, andranno quindi ad interferire nella valutazione quantitativa dell’Hb A2. Nel caso in cui non risulta presente alcun altro picco «minore», si può ritenere che la mutazione che ha prodotto tale quadro appartenga ai geni β (Paziente 2).

• Varianti strutturali dei geni alfa interferenti con l’Hb A2. Quando si osserva una variante il cui picco interferisce con l’Hb A2 e, nel caso dell’elettroforesi capillare, ne compare uno minore in zona «Z1», potremo concludere che siamo di fronte ad una variante α (Paziente 3).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE (5,6)

Il ruolo e l’importanza dell’Hb A2 nella valutazione di una condizione talassemica è resa ancor più evidente quando non si ha la possibilità di risalire alla misura di tale parametro. Tuttavia possiamo considerare che:

• Ad oggi sono riportate in letteratura circa 40 diverse varianti Hb interferenti con la quantificazione dell’Hb A2 mediante sistemi HPLC e 7 varianti interferenti mediante CE.
• La combinazione di tecniche diverse può migliorare l’interpretazione dell’assetto Hb e contribuire a concludere un esame di 1° livello.
• Più recentemente si è anche potuto documentare che l’elettroforesi capillare, quando viene utilizzata per la quantificazione dell’Hb A1c, può ulteriormente fare la differenza nella comprensione di un assetto Hb.
• I casi qui illustrati indicano che quando non è possibile quantificare l’Hb A2 per la presenza di α-varianti interferenti (si osserva un picco aggiuntivo Hb A2-X in «Z1 zone»), il ricorso alla diagnostica molecolare è sempre necessario per poter accertare l'eventuale presenza di beta talassemia.
• Quando si osserva la presenza contemporanea di Hb A superiore al 50% e di una variante delle catene β accertata a comunque in assenza di Hb A2-X, si ha sempre la possibilità di escludere la presenza di forme classiche di β-talassemia, senza dover fare ricorso all'esame molecolare e indipendentemente quindi dal valore dell’Hb A2. Tale concetto è sempre valido, anche quando non vi è interferenza tra i picchi.