Caso n. 11 - Quando l’Hb A2 risulta inferiore alla norma

La presenza di un valore ridotto di Hb A2 può rappresentare un utile indicatore per segnalare la presenza di difetti globinici e non solo, per cui in molti casi richiede ulteriori indagini biochimiche o molecolari.

È importante inoltre ricordare che la corretta interpretazione della misura dell’Hb A2 e del suo possibile significato clinico non può mai prescindere dalla conoscenza di altri parametri analitici fondamentali forniti dall’emocromo e dall’assetto marziale, come indicato dalle suddette raccomandazioni.

I quadri di seguito riportati rappresentano le circostanze più frequentemente associate a valori ridotti di HbA2 in soggetti adulti non trasfusi.

• Hb A2 e carenza di ferro. La sideropenia è una condizione dovuta a diverse cause ed è molto diffusa nella popolazione; essa può essere associata ad anemia (anemia sideropenica) quando la carenza di ferro è particolarmente marcata e si prolunga nel tempo (secondo l’OMS lo stato di anemia si intende per valori di Hb nel sangue inferiori a 120 g/L nella donna e 134 g/L nell’uomo). Una lieve carenza di ferro modifica poco l’MCV e l’Hb A2, ma quando subentra l’anemia i valori di questi parametri possono diminuire in modo significativo, in particolare l’Hb A2 può arrivare anche al di sotto del 2%. L’anemia sideropenica riduce anche i valori di Hb A2 in presenza di difetti talassemici; nel caso di β0 talassemia, però ciò non avviene in modo significativamente marcato e tale da compromettere la diagnosi del portatore classico (2). L’anemia sideropenica potrebbe tuttavia condizionare negativamente l’interpretazione del valore dell’Hb A2 quando sono presenti difetti β+ o β++. Pertanto le linee guida prevedono in ogni caso la ripetizione degli esami dopo correzione del bilancio marziale.

• Hb A2 ed α talassemia. Non vi è un parametro eritrocitario o emoglobinico che può definire un tratto a-talassemico, così come accade invece per le forme classiche della β-talassemia. L’Hb A2 nel portatore di α talassemia si presenta variabilmente e lievemente ridotta, mentre l’MCV risulta diminuito in modo più significativo solo nelle forme con due geni a non funzionanti [α0 talassemia (--/αα) o nell’a+ omozigote -α/-α)]. Si può osservare pertanto che l’Hb A2, nel portatore di a talassemia si presenta con valori che di solito rientrano tra quelli più bassi dell’intervallo di normalità. Quando però queste forme di a talassemia si associano alla carenza di ferro, lo scostamento dalla norma dei valori dell’Hb A2 e dell’MCV diventa significativo. Ma, in caso di emoglobinosi H, e cioè quando tre dei quattro geni a non funzionano (--/-α) i valori dell’Hb A2 sono di solito inferiori a 1,5%, come ampiamente documentato nel «caso 3» di questo portale.

Hb A2 e presenza di varianti delle catene δ o di δ-talassemie. Quando uno dei due geni δ non consente la sintesi di catene utili alla formazione di Hb A2 (delta talassemia) o le produce mutate (varianti delta, α2 δ2X), si avrà un valore di Hb A2 ridotto fino al 50%, rispetto alla norma. Le varianti delta possono essere quantificate dai sistemi separativi utilizzati, oppure potrebbero essere non quantificabili perché co-migranti con Hb A o altre varianti eventualmente presenti. Talvolta l’Hb A2 potrebbe essere invece sintetizzata in misura tanto ridotta da risultare in quantità inferiore alla sensibilità della strumentazione utilizzata. Nel caso di δ talassemia, si osserva sempre e solo una riduzione dell’Hb A2 pari a circa il 50% rispetto al valore di riferimento normale. Nei rari casi in cui i geni δ presentano difetti in omozigosi (δ-talassemia omozigote), l’Hb A2 risulterà assente. Di seguito viene riportato un esempio in eterozigosi con alcuni parametri in tabella (paziente 1) ed il profilo elettroforetico (figura 1) che mostra la separazione della variante Hb A2-Fitzroy.

Hb A2 e varianti delle catene α. Altra circostanza nella quale possiamo riscontrare un valore sensibilmente ridotto dell’Hb A2 è la presenza di una variante delle catene α globiniche. Ciò è dovuto al fatto che anche le catene α contribuiscono a formare l’Hb A2 e quindi il tetramero globinico risentirà della presenza di tale mutazione (α2Xδ2). Vi sono circostanze in cui non è possibile osservare l’Hb A2 mutata (A2-X ); cio’ può accadere quando la variante α co-migra con l’Hb A o quando la variante è particolarmente instabile. Di converso occorre sottolineare che una eventuale contemporanea presenza di α talassemia, così come contribuisce ad incrementare la quantità relativa della variante α, incrementerà anche il valore relativo di Hb A2-X riducendo quello dell’Hb A2 normale. Viene qui riportato un esempio con alcuni parametri in tabella (paziente 2) ed il profilo elettroforetico (figura 2) da cui risulta la presenza dell’ Hb J Rovigo (variante α) e dell’Hb A2 Rovigo secondaria alla variante α.

CONCLUSIONI