CASO 14 - DOPPI DIFETTI GLOBINICI: SOSPETTI E CONCLUSIONI DI 1° LIVELLO

Per doppio difetto globinico si intende:

• Un composto eterozigote: prodotto da singoli difetti diversi, puntiformi o delezionali, presenti su geni uguali di entrambi gli alleli (es. Hb S + β talassemia, Hb Hasharon + α talassemia).
• Un difetto allo stato omozigote: condizione che si presenta con difetti uguali che interessano geni uguali su entrambi gli alleli (es. Hb S / Hb S, β tal (cod 39) / β tal (cod 39)).
• Una associazione di difetti: combinazione di difetti su geni diversi, sullo stesso allele o su alleli diversi (es. Hb S + α talassemia, β talassemia + varianti δ, α talassemia + β talassemia).

La presenza di due o più difetti, come ai punti 1 e 2 produce di solito fenotipi clinicamente più importanti, mentre una loro associazione (punto 3), nella maggior parte dei casi, comporta dei fenotipi lievi.

I metodi quali-quantitativi utilizzati per la separazione delle componenti fisio-patologiche dell’emoglobina (Hb), in particolare l’elettroforesi capillare (CE), consentono, in molti casi, di poter ipotizzare la presenza di più difetti globinici e procedere in modo appropriato, nella maggior parte dei casi, alla caratterizzazione molecolare.

Questo «caso 14» pone l’attenzione su tre pazienti nei quali una conclusione presuntiva di 1° livello può risultare più complessa.

Paziente 1)

La presenza di un profilo elettroforetico con i picchi numerati e senza l’indicazione delle zone di migrazione [a] richiede una seconda corsa elettroforetica con sangue normale di controllo (mix) [b] come previsto dalle procedure del Produttore per verificare la corretta migrazione elettroforetica.

-Il picco 2 in [a] viene collocato in «Hb D zone» in [b]; ne consegue che l’Hb A risulta assente nel campione nativo [a].

-In [b] l’Hb A2 presente è quella del sangue di controllo mentre il picco visibile in «Z1» corrisponde al picco 3 in [a] e verosimilmente rappresenta l’unica Hb A2 presente, quindi nel sangue del paziente vi sarà solo una Hb A2-X al 2,4%.

L’assenza di Hb A e di Hb A2 normale deve far pensare alla mancata sintesi di catene α normali e quindi alla presenza di difetti che interessano tutti i quattro geni α. Si possono ipotizzare più difetti combinati ma i parametri eritrocitari e quelli emoglobinici fanno supporre maggiormente la presenza di varianti alfa e difetti alfa talassemici su entrambi gli alleli.

La caratterizzazione molecolare successiva ha mostrato la presenza di Hb G Philadelphia (variante delle catene α) allo stato omozigote e α talassemia (-3.7kb) allo stato omozigote.

L’espressione e le caratteristiche funzionali di questi difetti sono tali da produrre un fenotipo clinico non significativamente alterato. È possibile comunque che lo stato di gravidanza condizioni in negativo i diversi parametri eritrocitari e gli esami al partner sono comunque da consigliare.

Paziente 2)

In questo caso si potrebbe supporre subito la presenza di α talassemia. Tuttavia, pur non essendo apparentemente possibili altre spiegazioni, si deve procedere secondo le indicazioni delle raccomandazioni: "in presenza di microcitosi evidente, soprattutto in gravidanza e con un assetto marziale nella norma, ogni ipotesi di α talassemia deve essere confermata da un esame molecolare".

La caratterizzazione molecolare in questo paziente ha dimostrato invece la presenza di un difetto β talassemico (cod 39) e una variante delle δ catene (Hb A2-Asti).

La variante Hb A2-Asti in CE ed in HPLC non si separa dall’Hb A, non si rende visibile e si sottrae quindi alla corretta quantificazione dell’Hb A2 che appare normale (2,5%). Ciò non ha consentito di supporre subito la presenza di β talassemia. Questo quadro di doppio difetto non era quindi possibile ipotizzarlo con esami di 1° livello ma la corretta gestione degli esami e una adeguata comunicazione dei risultati che orientano verso il 2° livello diagnostico hanno permesso di riconoscere nel paziente la condizione di β talassemia, importante per il percorso di prevenzione e di consulenza.

Paziente 3)

Se si escludono in questo paziente trasfusioni negli ultimi tre mesi, la percentuale relativa del 28,1% appare senz’altro inferiore a quella attesa per la variante Hb S allo stato eterozigote. In assenza di anemia marcata tale dato può far supporre la presenza di α talassemia.

In questo caso la presenza di una variante e la relativa quantificazione ci possono dare indicazioni utili per concludere l’esame di 1° livello. Tuttavia la segnalazione di Hb S, prodotta dal sistema separativo, dovrà essere confermata mediante test specifico (sickling) o molecolare non tralasciando di valutare la coerenza dei dati quantitativi che possono far pensare alla presenza di un trait alfa talassemico associato.

L’approfondimento molecolare e/o l’esame al partner in un caso come questo è previsto dalle raccomandazioni e avrà la finalità di valutare un eventuale rischio di trasmissione per la coppia di anemia falciforme o di emoglobinosi H. In gravidanza, l’urgenza di una diagnosi può suggerire di procedere in contemporanea con gli esami al partner e con gli esami di conferma di 2° livello per i difetti accertati o se la partner sia in gravidanza ma tali informazioni devono comunque essere fornite.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

L’analisi del partner e/o l’esame molecolare deve essere considerato appropriato in gravidanza quando anche uno solo dei parametri di riferimento (assetto Hb, emocromo) è alterato, dopo aver escluso la carenza di ferro. L’assenza di Hb A e dell’Hb A2 deve far sospettare il coinvolgimento di più difetti dei geni α-globinici. L’assenza di Hb A con Hb A2 presente deve far sospettare il coinvolgimento di più difetti dei geni β-globinici. In un soggetto non trasfuso la percentuale relativa di una variante Hb può orientare a diagnosticare presuntivamente anche la presenza di composti o associazioni con α o β talassemia. Anche la presenza e la quantità relativa di una eventuale Hb A2-X contribuisce a formulare una conclusione presuntiva di 1° livello. La riflessione sugli esami di 1° livello nei tre pazienti ha comportato in ogni caso la caratterizzazione molecolare che ha dimostrato la presenza di più difetti. Oggi tale approccio diagnostico completo è reso più preciso e veloce dal sequenziamento di nuova generazione (NGS) che è disponibile in diversi laboratori di riferimento. Tuttavia, occorre considerare che i pannelli di esami oggi in uso non consentono di analizzare il gene delta per il quale sarà indispensabile procedere mediante sequenziamento tradizionale secondo Sanger.

BIBLIOGRAFIA