Focus sulla malattia renale cronica

02 maggio 2022

Diabetologia, Nefrologia

Prof. Andrea Mosca

La malattia renale cronica è una graduale perdita di funzionalità dei reni che si può protrarre anche per anni, e purtroppo spesso si associa al diabete come conseguenza della malattia, o evolve come malattia ad eziologia indipendente. Per questo motivo si tende a non parlare più di nefropatia diabetica, che è sempre stata definita come una complicanza microvascolare caratterizzata dalla presenza di albuminuria ed una progressiva riduzione della funzionalità renale, che si manifesta tipicamente con una riduzione del filtrato glomerulare. 

È stato visto che possono esservi altre forme di malattia renale, tipicamente non diabetiche, che possono manifestarsi nel soggetto con diabete mellito. È meglio dunque parlare di malattia renale cronica (MRC) in riferimento al danno renale, indipendentemente dalle sue cause. Pertanto nella letteratura attuale si preferisce usare il termine di Diabetic Kidney Disease (DKD) e Non Diabetic Kidney Disease (NDKD), riferendosi dunque alla malattia renale cronica che si sviluppa in conseguenza diretta del diabete, ed a quella con danno renale indipendente, rispettivamente. In un paziente diabetico, dunque, che ha una malattia renale cronica, potrebbe trattarsi di DKD vera, NDKD od un misto delle due. 

La distinzione non va vista solo da un punto di vista semantico, perché la gestione del paziente è diversa a seconda dei casi. Infatti, le alterazioni microvascolari che avvengono nel paziente con DKD sono caratterizzate principalmente dall’ispessimento della membrana basale del glomerulo, dalla espansione della matrice mesangiale, da una glomerulosclerosi nodulare e da ialinosi arteriolare e, soprattutto nel paziente di tipo 2 in età più avanzata, da altri tipi di insulti renali. I meccanismi patogenetici sono molteplici e coinvolgono la disfunzione endoteliale, il danno ai podociti, l’infiammazione e le alterazioni metaboliche di vario tipo. L’albuminuria aumenta progressivamente alla riduzione del filtrato glomerulare e può regredire successivamente a un buon controllo glicemico ed alla cura dell’ipertensione, soprattutto con ACE inibitori. Nel caso della NDKD il quadro istopatologico è diverso, con una glomerulosclerosi focale e segmentaria, eventualmente accompagnata da una nefrite acuta interstiziale o da una glomerulonefrite post-infettiva, od ancora da una nefropatia membranosa. 

Attualmente l’unico sistema per differenziare la DKD dalla NDKD è quello di effettuare una biopsia renale, che viene fatta sotto controllo ecografico. È estremamente importante sottolineare che è possibile assistere ad una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare anche con livelli fisiologici di albuminuria, e per questo motivo è di forte preoccupazione l’inquadramento attuale di laboratorio della malattia cronica renale. Non a caso, se si guarda la letteratura scientifica degli ultimi 10 anni, si è assistito a un proliferare di marcatori di vario tipo, alcuni molto studiati, altri meno. Volendoli inquadrare dal punto di vista patogenetico, c’è un gruppo di marcatori di tipo infiammatorio, altri che riguardano l’espansione mesangiale, altri focalizzati sul danno glomerulare nel suo complesso, ed altri il danno tubulare. La Nefrina, il Tumor Necrosis factor alfa (TNF-α), la fibronectina, il Transforming growth factor beta-1 (TGF-β1) sono forse quelli maggiormente studiati. La gran parte di questi sono stati validati in ampli studi longitudinali spesso raggruppando i pazienti in base ai livelli di albuminuria e pertanto, come prima detto, con un significativo bias di selezione. Ad ogni buon conto, al momento attuale bisogna rimarcare che le priorità assolute, indipendentemente dalla distinzione DKD-NDKD, sono la riduzione del rischio cardiovascolare ed evitare che la malattia renale progredisca allo stadio terminale (ESKD). 

Per quanto riguarda infine le criticità di laboratorio, si ricorda di effettuare una misura quantitativa dell’escrezione urinaria dell’albumina sulle prime urine del mattino e di esprimere il risultato in rapporto alla creatinina, utilizzando gli intervalli di riferimento del famoso studio KDIGO. Per quanto concerne la standardizzazione dell’albumina nelle urine è attivo un gruppo di lavoro IFCC che dovrebbe rendere disponibile un materiale secondario di riferimento presso il NIST. Alcuni risultati preliminari, ottenuti confrontando i metodi commerciali attualmente in uso con il metodo di riferimento basato sulla diluizione isotopica applicato alla spettrometria di massa, hanno per ora mostrato la presenza di un bias significativo. Per cui, quando la standardizzazione potrà essere implementata, forse gli intervalli di riferimento dovranno essere rivisti.