A proposito di standardizzazione

17 giugno 2021

Diabetologia

Prof. Andrea Mosca


Il 20 maggio si celebra la giornata mondiale della metrologia. Cosa vuol dire questo per la Medicina di Laboratorio? Quali strumenti sono attualmente disponibili? Quali enti internazionali sono coinvolti e che ruolo ha la Federazione Internazionale di Chimica Clinica (IFCC) nel promuovere la metrologia in laboratorio? A queste domande trovate risposta andando a visionare una serie di registrazioni YouTube accessibili dal sito www.worldmetrologyday.org, che il Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) ha allestito il 20 maggio 2021, unitamente alla IFCC, al Bureau International des Poids et Measures (BIPM) ed altri ancora. 
In buona sostanza, standardizzare un metodo di laboratorio è la chiave per far sì che i risultati, ottenuti su campioni biologici in diversi parti del mondo e con diverse metodiche analitiche, siano equivalenti a quelli ottenuti in un unico laboratorio che usi un metodo di riferimento e materiali di riferimento per la calibrazione del medesimo. Questo ha un risvolto di grande rilevanza, perché permette di poter prendere decisioni sulla base di un risultato di laboratorio e di valori soglia riconosciuti dalla comunità scientifica. Ad esempio, a tutti è noto che se il colesterolo totale supera la soglia di 240 mg/dL, il medico curante deve intervenire con una serie di azioni (modifica dello stile di vita, dell’alimentazione, eventuale uso di statine, etc.) per migliorare il controllo lipidico del paziente. Ovviamente si intuisce che la misura del colesterolo deve essere standardizzata, altrimenti mettere in atto la raccomandazione può diventare molto aleatorio. 
In un laboratorio di analisi biomediche, che può servire un ospedale medio/grande, mediamente si effettuano più di 300 diversi tipi di analisi al giorno. Solo una piccola parte di queste è attualmente standardizzata e quindi, in molti casi, i risultati sono metodo-dipendenti, cosa che di fatto limita molto l’efficacia di azioni post-analitiche sulla base di livelli soglia accreditati, come prima menzionato. Il processo di standardizzazione è tuttavia complesso, assai articolato, e coinvolge molti parti (stakeholders), i clinici ed i professionisti di laboratorio con le relative società scientifiche, i produttori di diagnostici, le associazioni dei pazienti, gli enti regolatori, i ministeri della salute, solo per descrivere una lista minimale. 
Per dare una testimonianza concreta di cosa vuole dire standardizzare un metodo di laboratorio, desidero brevemente descrivere il processo di standardizzazione della emoglobina A2, che è in fase avanzata di realizzazione. 
Il punto di partenza del processo di standardizzazione è la definizione della catena di riferibilità metrologica, che generalmente è divisa in tre parti. La parte apicale è di competenza delle società scientifiche e/o degli enti di metrologia, la parte centrale è di competenza dei produttori di diagnostici, e la parte in basso è di competenza dei professionisti di laboratorio e/o delle società scientifiche che li rappresentano. Nella parte apicale troviamo innanzitutto la definizione precisa del misurando, con le unità di misura appropriate, seguita dalla definizione dei materiali primari di calibrazione e dal metodo di riferimento. Questo vale per molti misurandi, tipicamente quelli la cui struttura chimica è esattamente definita. Per altri misurandi, quali le proteine con le loro eventuali modifiche post-traduzionali, gli enzimi, ed altri ancora il sistema è leggermente diverso ed il tutto è definito in uno standard ISO (ISO 17511). 
Nel caso della emoglobina A2, il metodo di riferimento sviluppato è basato sulla diluizione isotopica abbinata alla spettrometria di massa, calibrata con emoglobine umane ricombinanti (rHbA e rHbA2). Questo metodo, implementato in almeno tre o quattro laboratori, permetterà di assegnare il titolo a materiali secondari di riferimento (Certified Reference Materials, CRMs), che verranno poi utilizzati dai produttori di diagnostici per assegnare il titolo ai loro calibratori. Tali calibratori, utilizzati dai laboratori di routine, dovrebbero permettere di ottenere un risultato, su campione di sangue, esattamente uguale a quello ottenibile con il metodo di riferimento, fatta salva una maggiore incertezza. 
Allo stato attuale questi materiali secondari di riferimento stanno per essere prodotti in Belgio, in un ente della Comunità Europea specializzato in standard e materiali di riferimento nel più ampio spettro merceologico (Joint Research Center, JRC),e saranno verosimilmente disponibili prima dell’estate 2021. I produttori di diagnostici testeranno tali materiali e potranno utilizzarli per produrre kit riferibili al sistema di riferimento, verosimilmente entro la fine del 2022. Successivamente alla immissione sul mercato di kit standardizzati, probabilmente a inizio 2023, sono previste una serie di azioni per valutare se la standardizzazione verrà raggiunta sul campo. Questo coinvolgerà laboratori clinici selezionati, provider di valutazioni esterne di qualità e tutti gli altri stakeholders prima menzionati. I dettagli di questo processo sono stati pubblicati in un recente articolo, sotto forma di una mappa (“A roadmap for the standardization of hemoglobin A2”, Clin Chim Acta 2021;512:185-190). 
Se teniamo presente che il progetto di standardizzazione della emoglobina A2 è partito nel 2004, possiamo concludere che certamente non è un processo veloce perché, se tutto va bene, può richiedere almeno una decina di anni. Ci auguriamo che chiunque voglia intraprendere questo percorso pianifichi bene le attività e trovi sinergie concrete fin dall’inizio. Ma certamente ne varrà la pena!